心臓CT【まとめ】

  • 2021-08-14
  • CT
CT 心臓CT【まとめ】

*随時、追記したいと思っています。いつも通り不完全な記事です。

検査準備

■心電図モニターをCT装置から少し離して配置する。(心電図にノイズ入ることがある。他にノイズが入る原因としえ、電極貼付の密着性などが上げられる。)
→心電図波形はR波が高いことが望ましい。
■息止めの練習 息止めの時にいきむことで一時的な心拍上昇後、心拍が低下し、10秒程安定した心拍が続く。
■急速注入(ボーラス注入)のため穿刺針は18Gまたは20Gを使用する。
■右腕のルート確保が望ましい3つの理由。なお、右腕の中でも「右尺側(しゃくそく)皮静脈」は「右橈側(とうそく)皮静脈」より大きいため、「右尺側(しゃくそく)皮静脈」がより望ましいと言われています。

麻酔科勤務医のお勉強日記より引用編集 ルート確保CT
こちらより引用編集

・「左腕頭静脈」のうっ滞。
・「左頚静脈」への逆流を防ぐ。(解剖的に「右頚静脈」の方が逆流しにくいと言われている。)
・「デッドスペース(鎖骨下静脈から上大静脈)」を少なくできる。造影剤注入後に生食で後押しする理由は「デッドスペース」にある造影剤のアーチファクト低減と、造影剤の有効活用にある。


   

スカウトと単純撮像

・(息を吐いた状態でバンドで固定? )胸ができるだけ動かないように固定。
・心臓を中心にポジショニングする。
・両腕挙上時に「鎖骨下静脈」が圧迫しないように注意する。
・単純CTの目的。胸部のスクリーニング、造影の撮影範囲の決定。心電図同期を用いて撮影を行った場合カルシウムスコアリングが可能になる。

本スキャン

ボーラストラッキング法

・モニタスキャン位置は撮像開始位置、もしくはLMT(左主幹部)レベルが一般的である。
・目標CT値は100程度。
・ROIは大動脈に設定する。

テストインジェクション

・少量の造影剤を使用して、造影のタイミングを決定する。
・心拍に応じた(息止め練習での最低心拍値を参考にする)ローテーションタイムとヘリカルピッチを決める。
・スナップショット(GR)心拍数や心拍変動やBMIに合わせたプロトコルを選択する。

スキャン設定項目

動きが緩やかな時間帯で撮像する。
→心拍が60以下の場合拡張中期、心拍が75を超える場合収縮末期が心臓の動きが少ないと言われている。
動くものを再構成するため時間分解能が重要になる。
心拍数の増加に伴い、良い?時間分解能が求められる。
心拍に応じて再構成モードを変更できる。。
・0.2前後の小さいヘリカルピッチを使用して撮影。寝台移動速度は遅く、収集したデータが密に重なっている状態になる。
・任意の心位相で再構成が可能になる。
・ヘリカル撮影と同時に収集した心電図波形を利用して、撮影した心位相に対応したスキャンデータから画像を再構成します。(心電図同期画像再構成法と呼ぶ)
寝台の動くスピードが速いとデータを収集する前に、撮影したい場所から動いてしまうことになる。
→心拍に応じたヘリカルピッチの設定が必要になる。
心拍数とローテーションタイムと時間分解能
〇至適心位相の探し方。ECGediter
■プロスペクティブゲーティング(GEではスナップショットプラス:オプション)
・「prospective」とは「将来の」「予期される」という意味。
・R波をトリガーにして目的の心位相のみでをコンベンショナルで撮像する。
・検査目的が冠動脈疾患のみの場合に使用される。
・安定した心拍でハートレートが65以下で適応となる。
・心臓被ばくの低減
・パディングを設定することで目的の心位相に加えて前後多めに収集することが可能。心拍が安定しない人用に保険で設定しておく。
・「ECGmodularion」はGEの低被ばくの技術。 
■レトロスペクティブゲーティング
・「retrospective」は「過去を懐かしむ」という意味。「spective」は「視点」という意味。
・全ての心位相をヘリカルで連続で撮影。撮影後にECG(electrocardiogram)のR波をトリガーとして画像を再構成する方法。
・心機能を解析することができる。

画像再構成

・拡張中期を使用するのが理想とされている。
→収縮期より、冠動脈が広がって見え、心臓があまり動いていないタイミングだから。 
・高心拍(65以上)だと、拡張期で静止している画像が得られない可能性が高くなる。
・高心拍の場合、TR時間が短くなり、拡張期も短くなるため、収縮期での撮影が推奨されている。拡張期で画像を作ってみても、絵にならないことがほとんど。

最適心位相はどうやって決定する?

読影

VR

心臓と冠動脈の解剖構造を立体的に観察することができる。

Angiographic view

CAGと同じ角度での冠動脈狭窄評価ができる。

CRPとStretchedCRP(ストレッチビュー:curve planr reconstruction)

冠動脈内腔や壁性状を評価ができる。短軸断面画像を複合的に使用することで、狭窄率などの評価ができる。

検査説明の例【一覧】

・ポジショニング時
「お腹が動くと都合が悪いので、軽く固定させて頂きます。」
「検査時間は今から15分ほどかかります。検査の途中で造影剤というX線によく写る薬を入れながら、撮影していきます。その時に体は熱くなるんですけど、それは心配ありませんので、よろしくお願いします。また、お薬が入るときはお伝えします。そして、この検査ですごく重要になってくるのが、息止めになります。息を止めている時間は15秒ほどと長いんですけど、しっかり合わせるようにお願いします。それと、息は止まっているけど、お腹がすごく動いてしまう方もいますので、お腹をピタッと動かさずに、息を止めてください。では一度練習で息を止めて頂きます。私、お腹の上に手を置きます。」
「すごく良かったです。次からは息止めの放送が入ります。あと撮影の前後で機械から音がしますが、気にせず、今の調子でまたしっかり息を止めるようにお願いします。」

お腹をピタッと動かさないように毎回同じように息を吸って、止めるようにお願いします。

・テストスキャン
「今度はほんの少しだけ造影剤を入れて、撮影しますので、体が熱くなるかもしれないんですけど、今と同じように息止めの放送に合わせてください」

・本スキャン
「息止めがうまいですので、検査の方は順調にいってます。」
「体は熱くなりましたか?今度は先ほどよりも多めに造影剤が入ります。体は皆さん熱くなるんですけど、それは心配ありませんので、さきほどと同じようにまた、息止めの放送に合わせてください。」
「何回も繰り返しになりますが、次の撮影では体が熱くなります。体が熱くなってもびっくりしないようにこれまで通りの息止めをお願いします。」

キャンバ 吹き出し用
心臓CT初心者ですので、拙い説明になっています。もし、何かご意見がありませんしたら、メッセージの記入をお願いします。

一問一答

なぜ心臓CTはテストインジェクション法で行うのか?

ボーラストラッキング法も行われています。

β遮断薬を使用する理由は?

心拍を低下させ、モーションアーチファクトが少ない、冠動脈を描出するために使用させる。ランジオロール塩酸塩(コアベータ)が一般的に使用されるでしょうか。「治療薬マニュアル」は以下のように記述させれています。
【適応】コンピュータ断層撮影による冠動脈造影における高頻拍数時の冠動脈描出能の改善
【作用】主に心臓に存在するB1受容体に作用し、交感神経終末及び副腎髄質により遊離されるノルアドレナリン及びアドレナリンによる心拍数増加作用に拮抗することで徐拍作用を発現し、冠動脈CTにおける冠動脈描出能の改善効果を示す。

ニトロ製剤はを使用する理由は?

血管を拡張させる働きがあり、抹消の冠動脈をより綺麗に描出させるために使用される。以下は「医学大辞典」の「ニトログリセリン」からの引用です。
硝酸エステル系の虚血性心疾患治療薬。1846年にソブレロ(Sobrero A)によって合成され、少量を舌に垂らすと頭痛を引き起こすことを発見した。血管平滑筋への直接作用により、特に冠血管を拡張し心筋への酸素供給を増加し,また末梢血管を拡張して前負荷および後負荷を低下させ,心仕事量を軽減する。血管拡張の作用機序は、ニトロオキシド(NO)の生成により細胞内グアニルシクラーゼを活性化してサイクリックGMPを増加させ,サイクリックAMPの作用に拮抗し,細胞内Ca濃度を低下させるためと考えられる。舌下投与の場合、効果は通常1分後には発現し,約4分で最高に達し,主として肝臓で急速に代謝され,その生物学的半減期は2分以下である。

カルシウムスコア(石灰化スコア)とは何ですか?

カルシウムスコアが低いほど、冠動脈疾患の可能性は低くなります。逆にカルシウムスコアが高ければ、冠動脈疾患の可能性は高くなります。胸痛があり、カルシウムスコアが低い場合、胸痛の原因が冠動脈疾患である可能性が低いと判断できます。カルシウムスコアリングをする場合、心電図同期で単純胸部CTの撮影が必要になります。
カルシウムスコアの測定にはいくつかの方法がありますが、Agatstonらによって提唱された方法を用いるのが一般的です。(*1)

ボーラストラッキング法とテストインジェクション法のメリットやデメリットは何ですか?

心臓CTを行う患者さんは心臓の機能が悪い人が多く、循環動態が遅い場合がある。その場合、ボーラストラッキング法で目標CT値に達していても、撮影するタイミングで十分な造影剤が到達していない可能性もある。そのようなことを考慮して、テストインジェクション法が使用されることが多い理由なのだろうか。

心臓CTを行う際、壁厚を把握した方いいのか?

一般的に左心室の壁厚は右心室に約3倍になります。

テストインジェクション法で少量の造影剤を入れたときと、本スキャンで入れる量が多くても、CT値の最高到達点までの時間は関係ないのか?

不整脈がある場合、どうすればいいですか?

撮影時に不整脈があると、ノンヘリカルで撮影していると、データ欠損が生じる。なので、ヘリカルスキャンで撮影を行う(64列や80列などの場合)。HRに応じて、適切なヘリカルピッチと管球回転速度を設定する。

不整脈がある場合、なぜヘリカルピッチを遅くするの?

心拍に増加に伴い、ヘリカルピッチをほんの少しずつ大きくする理由は?

同一心拍でヘリカルピッチを大きくすると、Z軸方向のデータの連続性がなくなる(「同期はずれ」と呼ぶ)。

データ欠損限界時間とは何ですか?

データ欠損限界時間はヘリカルピッチと管球回転速度と患者の心拍によって変わる。撮影時に不整脈が起きた場合、その部分は画像で使用できないことがほとんどになります。ですが、不整脈で1心拍除外が起きたとしても、ヘリカルピッチをデータ欠損限界時間以下に設定することで、1心拍除外が起きても、データ欠損が起こらないということです。

心臓の目標CT値は500?

ACSとは

急性冠症候群(acute coronary syndrome)の略です。急激な冠動脈狭窄により生じる病態です。プラークの破綻が主な原因とされ、冠動脈の狭窄または閉塞することで発生します。約7割の症例で冠動脈の狭窄度が約5割以下であると言われています。これらより、冠動脈の狭窄度を評価はもちろん血管壁の性状も評価する必要があります。

有意狭窄病変って何?

狭心症 | 心臓病症状と治療 | 葉山ハートセンター
この75%以上の狭窄を「有意狭窄」と呼んでいます。狭窄度が75%程度では安静時には通常症状はありません。狭窄度が90%、99%と進行すると安静時にも胸痛が生じるようになってきます。

参考文献

Q&Aでやさしく学ぶ心臓CT(*1)
これだけは習得しよう CT検査
CT撮影技術学
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012
治療戦略に活かす! 心臓CT活用マニュアル